基本事项

名称

类别

 ○ 录音制品 ○ 录像制品 ● 表演  ○ 版式设计  ○ 广播、电视

制作完成日期

制作完成地点

国家：

城市：

权利人

名称或姓名

类别

权利人类型

证件类型

证件号码

地址

国籍

使用作品

作品名称

作品类别

作品著作权人

留存作品样本

电子介质

__________________________________ 共 _______ 件

纸介质

__________________________________ 共 _______ 件

申请办理方式

○ 由著作权权人申请     ○ 由代理人申请

申请人信息

姓名或名称

电话

详细地址

邮编

联系人

手机

E-mail

传真

代理人信息

申请人委托下述代理人办理登记事宜，具体委托事项如下：

姓名或名称

电话

详细地址

邮编

联系人

手机

E-mail

传真

申请人认真阅读了填表说明，准确理解了所需填写的内容，保证所填写的内容真实。

申请人签章：

年    月    日